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Questionnaire de satisfaction
Renseignements généraux
Dans quelle tranche d’âge vous situez-vous ?
Moins de 30 ans
De 30 à 40 ans
De 40 à 50 ans
De 50 à 60 ans
De 60 à 75 ans
+ de 75 ans
Autre...
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Vous avez fréquenté le Centre Hospitalier à l’occasion de :
Consultation externe
Hospitalisation en journée
Hospitalisation complète
Etait-ce votre première consultation ou hospitalisation dans l’établissement ?
Oui
Non
Vous avez été orienté au Centre Hospitalier par :
Un service d'urgence
Votre médecin
Un proche
Un autre établissement de santé
Accueil et informations
Accueil par le personnel administratif
Accueil par le personnel du service fréquenté
Prise en charge
Explications sur votre état de santé
Réponse des médecins à vos questions
Ecoute des médecins
Prestations hôtelières : la chambre
Confort
Propreté
Calme
Température
Prestations hôtelières : les repas
Qualité des repas
Variété des repas
Renseignements généraux (hospitalisation)
Quel(s) service(s) avez-vous fréquenté à cette occasion ?
Accueil et informations (hospitalisation)
Avez-vous reçu un livret d'accueil patients ?
Oui
Non
Si oui, que pensez-vous de la clarté des informations qui y sont contenues ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Des informations générales sur vos droits vous ont-elles été communiquées (personne de confiance, directives anticipées) ?
Oui
Non
Avez-vous été informé(e) de l’existence des représentants des usagers ?
Oui
Non
Prise en charge (hospitalisation)
Avez-vous eu besoin d’aide pour vos activités courantes (se laver, s’habiller, manger, se déplacer) ?
Oui
Non
Si oui, que pensez-vous de l’aide reçue à cette occasion ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Avez-vous eu besoin d’une aide urgente au cours de votre hospitalisation (malaise, perfusion débranchée…) ?
Oui
Non
Si oui, que pensez-vous du délai d’attente pour recevoir cette aide urgente ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Pendant votre prise en charge dans l’établissement, qu’avez-vous pensé du respect de votre intimité ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Pendant votre prise en charge dans l’établissement, qu’avez-vous pensé de la confidentialité et du secret professionnel ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Prestations hôtelières (hospitalisation)
Vous étiez dans une chambre :
Simple
Double
Votre sortie
Qu'avez-vous pensé sur la façon dont votre sortie a été organisée (annonce de la date, matériels spécifiques) ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Avez-vous reçu des informations sur les médicaments à prendre à votre sortie ?
Oui
Non
En êtes-vous ?
Très insatisfaisant
Insatisfaisant
Peu satisfaisant
Satisfaisant
Très satisfaisant
Avez-vous reçu des informations sur votre suivi après votre sortie (prochains rendez-vous, prochaines étapes, relais du médecin traitant) ?
Oui
Non
Avez-vous reçu des informations sur les signes ou complications devant vous amener à recontacter l’hôpital ou votre médecin ?
Oui
Non
Avez-vous confiance pour la suite de votre sortie ?
Oui
Non
Appréciation générale
Globalement, votre appréciation sur l’établissement est :
Mauvais
Faible
Bon
Excellent
Recommanderiez-vous l’établissement au tour de vous ?
Si vous deviez être à nouveau hospitalisé, reviendriez-vous dans l’établissement ?
Observations libres : (Observations, suggestions, ce que vous avez retenu de positif ou de négatif sur l’établissement)
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